Solicitud de contratación de seguro de Responsabilidad Civil de Administradores y Directivos
 

SECCIÓN A: Datos del solicitante
Nombre del solicitante:
CIF:
Domicilio social:
Actividad desarrolla la entidad cliente:
Teléfono:
Persona de contacto:
Correo electrónico de la persona de contacto:

SECCIÓN B: Características del Riesgo
Volumen de facturación del ejercicio cerrado:
Teniendo en cuenta la fecha de constitución de la Entidad su antiguedad es menor a dos años.:

 Si  No

La sociedad o cualquiera de sus filiales está en situación de insolvencia, concurso o causa legal de disolución:

 Si  No

¿Ha habido algún, cambio de control, fusión o adquisición que modifique la estructura de capital de la sociedad y/o cualquiera de sus filiales en el último año?

 Si  No

La sociedad y/o sus filiales tiene activos o ventas en USA y/o Canadá:

 Si  No

Los auditores han formulado salvedades en último informe de auditoria:

 Si  No

¿Se han producido reclamaciones, o iniciado investigaciones sobre alguno de los presentes o pasados administradores y consejeros de la sociedad o sus filiales?

 Si  No

¿Después de las oportunas averiguaciones, se advierte algún hecho circunstancia que pueda producir una reclamación sobre alguno de los presentes pasados administradores y directivos de la sociedad y/o cualquiera de sus filiales?

 Si  No

¿Existe algún cliente cuya facturación suponga mas del 60% de la facturación total de la Sociedad?

 Si  No

¿Tiene algún accionista extranjero con mas del 25% de participación?

 Si  No


SECCIÓN C: Contratación y emisión de la póliza
Esta solicitud es válida si usted ha contestado NO a todas las preguntas de la sección B por lo puede solicitar la emisión de la correspondiente póliza según se indica a continuación:

(1) Marque la opción de límite de que desea contratar de acuerdo con el cuadro abajo mostrado donde se indica la prima neta a pagar según la opción elegida y en función del rango de facturación en el que se encuentra su Sociedad.
(2) Firme, selle y feche este documento y hágalo llegar a la atención de Fátima Suanzes junto con las cuentas anuales de la Sociedad y sus Filiales a Willis Iberia a través de cualquiera las siguientes vías:
a) Escaneado por correo electrónico a la siguiente dirección: cepco.rcadministradores@willis.com
b) Fax a el siguiente número: 914358120
c) correo ordinario a la siguiente dirección: Pº de la castellana, 36-38, 4ª planta, 28046 Madrid

Volumen de facturacion Primas Netas según límite de indemnización por siniestro y año
1.000.000 € 2.000.000 € 3.000.000 € 4.000.000 € 5.000.000 €
Entre 0 € y 15.999.999 € 900 € 1.600 € 2.300 € 2.900 € 3.500 €
Entre 16.000.000 € y 49.999.999 € 1.100 € 1.900 € 2.700 € 3.400 € 4.100 €
Entre 50.000.000 € y 74.999.999 € 1.300 € 2.200 € 3.100 € 3.900 € 4.700 €
Entre 75.000.000 € y 100.000.000 € 1.500 € 2.500 € 3.500 € 4.400 € 5.300 €
* Para la contratación de límites de indemnización superiores a 5.000.000 €, por favor, contacte con nosotros.

Si Usted hubiera respondido de manera afirmativa al menos a una de las preguntas formuladas en la Sección B entonces esta solicitud no se considera válida. No obstante lo anterior, si usted está interesado podríamos hacerle un estudio especifico para su caso por lo que le rogamos se ponga en contacto con nosotros en el teléfono 914233511.

SECCIÓN D: Declaración
Declaro que la información comunicada en esta solicitud es verdadera y que no he omitido voluntariamente ni suprimido cualquier hecho. Acepto que las declaraciones hechas en esta solicitud sirven de base a la póliza y forman parte de la misma. Asimismo, me comprometo a informar al Asegurador de cualquier modificación a estas declaraciones que pudiera tener lugar entre la fecha de este cuestionario y la fecha de efecto de la póliza.
Respecto de los datos personales consignados en este documento, el Solicitante, como titular de tales datos, declara haber sido informado de que los mismos se integrarán en un fichero automatizado, así como de que serán almacenados y tratados para los fines propios de este fichero y para, en su caso, dirigirle información sobre ofertas comerciales del Asegurador. Los datos personales exigidos en este contrato son necesarios para evaluar el riesgo cuya cobertura se solicita, dar curso al mismo, así como para su desarrollo, cumplimiento y control. El titular de los datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación o cancelación remitiendo un escrito al domicilio del Asegurador. Cualquier forma de cesión de los datos personales contenidos en el presente documento requerirá el previo consentimiento escrito del Solicitante/titular, salvo en los casos en que dicha autorización previa no es necesaria de acuerdo con lo previsto en el artículo 11 de la vigente Ley de Protección de Datos de Carácter Personal.


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